Denne siden er under arbeid 18.01.2019

Avvik er brudd på etablert regelverk og prosedyre som skal sikre konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet av person- og pasientoppysninger. Ansatte og studenter har plikt til å melde avvike.

Hvordan melde avvik?

Innledning

Hovedfunksjonen til Psykologiske poliklinikker er å være en læringsarena for klinisk terapiopplæring av studenter ved profesjonsstudiet i psykologi. Hver av de tre poliklinikkene har sin klinikkleder, som har det overordnede faglige ansvaret for behandling og tilbud.

• Poliklinikk barn og unge
• Poliklinikk voksne
• Nevropsykologisk poliklinikk

Rutiner for Psykologiske poliklinikker er utarbeidet med utgangspunkt i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 01.01.2017, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 og personopplysningsforskriften av 01.01.2001 og personopplysningsloven av 15.10.2015. Rutinene skal bidra til at de Psykologiske poliklinikkene (hhv voksen, barn og nevro), NTNU, gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid oppfyller kravene i lovverket. 
 

Rutinene er sist revidert 07.11.2017.

Styrende del

Oppgaver og mål for virksomheten

De Psykologiske poliklinikker, NTNU tilbyr hjelp for psykiske vansker. Poliklinikk for barn og unge tilbyr hjelp til personer i alderen 0-18 år, voksenklinikken tilbyr hjelp til personer som er 18 år og eldre. Nevroklinikken tilbyr nevropsykologiskk undersøkelse for personer med kjente eller mistenkte kognitive vansker. Hjelpen ved voksen- og barneklinikkene utføres i hovedsak av viderekomne studenter under veiledning av psykologspesialist. Hjelpen er beskrevet i studieplanen for profesjonsstudiet i psykologi  og i veiledningsmanualer for terapiopplæringen. I enkelte tilfeller vil hjelpen gis av psykologer. Ved nevropsykologisk klinikk foretas utredningen av testtekniker og viderekomne studenter under tett veiledning av psykologspesialist.

Hjelpen som gis ved voksen- og barneklinikkene består av utredning, diagnostisering og behandling av psykiske lidelser og vansker, rådgivning og konsultativ bistand til foreldre og andre. Hjelpen som gis ved nevroklinikken består av funksjonsutredning og evt. diagnostisering av nevropsykiatriske tilstander/ psykiske lidelser, rådgivning og konsultativ bistand til foreldre og andre.

Virksomheten ved de Psykologiske poliklinikker, NTNU reguleres av følgende:

• Lov om helsepersonell m.v.
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) 
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten  (kvalitetforbedringsforskriften)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven)
• Forskrift om pasientjournal
• Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven)
• Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven)
• Pasientskadeerstatningsordningen

Tilgang til regelverk og veiledere

Psykologiske poliklinikker, NTNU har som utgangspunkt for sin psykologvirksomhet de lover og forskrifter som er nevnt i punkt 1.1 og anbefalinger som er tilgjengelige på internett og som er relevante. Dette er:

• Prioriteringsveiledere for psykisk helsevern for barn og unge 
• Behandlingsveiledere www.shdir.no og www.helsetilsynet.no 
• Veileder i klinisk nevropsykologi - prinsipper for utøvelse av klinisk nevropsykologisk virksomhet 
• Etiske prinsipper for nordiske psykologer 
• Erklæring om evidensbasert praksis  
• Helserettslige artikler (f.eks. journalføring, innsyn i journal, faglig forsvarlig helsehjelp, taushetsplikt mv) i Tidsskrift for Norsk Psykologforening

Oversikt over behandling av person- og helseopplysninger

Behandling av person- og helseopplysninger skjer med rettslig grunnlag i helsepersonelloven §§ 39 og 40, helseregisterloven § 5 og  personopplysningsloven §§ 8 og 9. 

Oversikt over hvor person- og helseopplysninger behandles og oppbevares i klinikkens behandlerpraksis:

• Elektronisk pasientjournal i PsykBase 
• Papirarkiv i arkivrom
• Henvisninger, inklusive ventelister – nedlåst i skap 
• Makuleringssystem

Formålet med behandlingen av sensitive person- og helseopplysninger er at klinikken skal yte helsehjelp og opplæring av psykologstudenter. 

Se punkt om sikring av personopplysninger, taushetsplikt mv nedenfor for rutiner for behandling og oppbevaring av ulike person- og helseopplysninger. 

Gjennomførende del

Faglig oppdatering

• Alle psykologer med ansvar for behandling eller veiledning av studenter i sin terapiopplæring har spesialistgodkjenning, eller det foreligger plan for å oppnå slik godkjenning. 
• Oversikt over ansattes dato for neste vedlikeholdsgodkjenning.
• Psykologspesialister rapporterer til klinikkleder de tiltak de har gjort for å vedlikeholde sin spesialistgodkjenning.

Politiattest

Klinikken krever tilfredsstillende politiattest etter Lov om helsepersonell § 20a, første ledd, for alle som arbeider ved klinikkene som har direkte pasientkontakt. Ved fremleggelse skal denne ikke være eldre enn 3 måneder.

Rutiner for bruk av pasienterfaring

Regelmessig innhenting av pasientens og pasientens opplevelse og erfaring med behandlingen både underveis i behandlingsforløpet og ved avslutning.

Pasienterfaring føres i journal.

Faglige og administrative rutiner – riksioanalyser for å avdekke og forebygge svikt i rutinene

Håndtering av venteliste

Akuttsituasjoner henvises til legevakt eller annet relevant behandlingssted.

Venteliste føres manuelt og oppbevares i låst skap.  Henvisningene vurderes av klinikkleder innen 3 uker, og klienter som ikke egner seg til behandling ved klinikken får beskjed om dette. Alvorligere saker som ikke godt nok håndteres på Klinikken og der en etter psykologfaglig vurdering av henvisningen har rett på helsehjelp oppfordres klientene til å gå via fastlege eller annen henvisende instans for å bli henvist til slik helsehjelp.

Behandlingen på voksen og barneklinikken består normalt av 15 konsultasjoner over 15 uker med inntak i januar og august hvert år. Pasienter kan tilbys kortere behandlingstid dersom de tas inn etter ordinært inntak. På nevroklinikken vil utredning/ behandling vanligvis gjøres komprimert over en kortere tidsperiode. Typisk er at pasienten møter til utredning over 6-12 timer fordelt over to dager.

Pasienter kan unntaksvis bli tilbudt og bli henvist til et nytt behandlingsforløp i klinikken etter avsluttet behandling.

Tilgjengelighet

Telefontid for ekspedisjonen er mandag til fredag 09:00 – 14:30. Poliklinikken er stengt under jul, påske, samt i juli. Ved fravær i en av ekspedisjonene kobles over til en av de andre ekspedisjonene.

Kartlegging og -vurdering av selvmordsrisiko

Fremgangsmåte for kartlegging av selvmordsrisiko avhenger av alder, henvisningsgrunn og symptomer. Alle over 16 år skal spørres om selvskading, samt tanker og planer om selvmord i løpet av de 3 første gangene og ellers der det er grunn til å gjenta eller utvide kartleggingen. Pasienter under 16 år skal normal også spørres, og det skal journalføres begrunnelser til at man ikke har undersøkt dette.

For pasienter som svarer positivt på kartleggingsspørsmålene, foretas en systematisk og grundig vurdering av selvmordsrisiko. 

Se Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern

Diagnostisering

Symptombeskrivelse og opplevde plager beskrives. Alle pasienter på barneklinikken screenes med Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). Fare for psykotisk sammenbrudd osv blir vurdert. I Barneklinikken skal foreløpige diagnoser etter alle 6 akser stilles innen 3. time.
På voksenklinikken skal strukturert diagnostisk intervju være gjennomfør innen 2. time, og alle pasienter screenes med SCL-90 og IIP-64 ved oppstart og avslutning. 

I løpet av de første konsultasjonene stilles en mer omfattende og grundig ICD-10-diagnose, og senest innen 7. time.
Se journalforskriften § 8.

Ved Nevroklinikken kommer pasienter vansligvis med en kjent diagnose. Hvis det gjennom undersøkelsen skulle komme fra mistanke om nye diagnoser, vil disse bli satt/ anbefalt videre utredet, i samarbeid med henviser

Journalføring

Journal føres i PsykBase. Dokumenter i papir (henvisninger, tester, rapporter, brev mv) legges i eget mappeomslag med pasientens navn på og arkiveres i låst og brannsikkert skap. Nye opplysninger eller forhold som har betydning for behandlingen, samt prosessnotater/tema som kan være aktuelle å følge opp de neste timene føres fortløpende eller som samlenotat for flere timer. Journalen inneholder bl. a. dokumentasjon av:

• henvisningsårsak, innkomstnotat og diagnostiske vurderinger
• behandlingsavtale (kort redegjørelse)
  
  • avbestilling av terapitimer
• undersøkelser og utredninger
  
  • f eks selvmordskartlegging og -vurdering, rusmiddelbruk, medisinering, psykoseproblematikk mv
  • ressursutredninger, f eks personlighet, miljø, evner og anlegg
  • positive og negative funn dokumenteres
  • sykehistorie
  • dokumenteres også dersom pasienten ikke har noen tidligere sykehistorie 
• behandlingsplan som inneholder
  
  • kort redegjørelse for mål for behandlingen (f eks utredning, symptomreduksjon eller personlighetsutvikling mv)
  • beskrivelse av utrednings- og/eller behandlingsmetoden (f eks, kognitiv- eller psykodynamisk tilnærming, eksponeringsterapi, mentaliseringsbasert terapi, familieterapi eller kombinasjoner, hvilke utredningsverktøy og metoder som vil bli brukt)
  • angivelse av evalueringstidspunkter
  • konkretisering av eventuelle avtaler med fastlege, kommunehelsetjenesten, skole, NAV, tannlege, psykiater, ektefelle, barn, BUP, DPS, mv.
• endringer i behandlingsplan
  
  • nye opplysninger eller forhold som har betydning for behandlingen
  • dokumentere og kort begrunne endringer i behandlingsplanen underveis
• prosessnotater og tema som er aktuelt å følge opp
  
  • føres fortløpende eller i samlenotat
• løpende behandling
  
  • pasientens tema fra timen
  • egne behandlingsbidrag (f eks råd, tolkninger, kognitiv reorganisering, støtte, emdr mv)
  • telefoner, brev og møter dokumenteres

• samhandling med henviser, fastleger og andre
  
  • dokumenteres der dette vurderes nødvendig
  • henvisende instans mottar kopi av uttalelser underveis i behandlingen 
  • ved avslutning sendes epikrise innen 2 uker etter avsluttet behandling

• avsluttende rapport/epikrise i kortversjon. (Dersom pasienten motsetter seg at det sendes epikrise, noteres dette i journalen sammen med et avsluttende notat for behandlingen). 

Se for øvrig journalforskriften. 

Sikring av personopplysninger; taushetsplikt, m.v.

Uvedkommende har ikke tilgang til pasient- eller personopplysninger. Dette sikres ved at: 

• elektronisk pasientjournal (PsykBase) har kodet adgang til maskin og programvare
• informasjon eller dokumenter som inneholder personopplysninger sendes ikke pr e-post eller SMS (eller sendes kryptert)
• alle papirdokumenter som inneholder personopplysninger oppbevares i låst arkivskap. Hver studentgruppe har sitt skap. Hvert skap har en kode som endres etter hvert semester. Skapene står i arkivrom som er låst med nøkkelkort.
• sakkyndigrapporter oppbevares av oppdragsgiver (eventuelt oppbevares i låst skap til saken er endelig avgjort). Dersom pasienten også er til behandling hos oss, vedlegges rapporten pasientjournalen. Journalnotater, testprotokoller, rapporter og lignende oppbevares etter en konkret vurdering eller i minst ti år etter siste innføring i journalen, jf. forskrift om pasientjournal § 14 annet ledd. Dokumenter fra oppdragsgiver tilbakeleveres eller makuleres.
• veiledningsnotater oppbevares ut fra sakens karakter og mulige fremtidige uenigheter om hvilke råd som er blitt gitt. 
• Makuleringssystem: alle personidentifiserbare opplysninger, samt de som kan oppfattes slik av utenforstående som skal destrueres, makuleres i klinikkens makuleringsmaskin. 

Innsyn i pasientjournal

Hovedregel i Pasientrettighetsloven § 5-1. Se også artikkelen ”Hvem har innsynsrett i pasientens journal" på psykologiforeningen.no

Avvikshåndtering

Ansatte og studenter som oppdager avvik skal melde dette til klinikkleder for den klinikken der avviket ble oppdaget (barn og ungdom, voksen, eller nevroklinikk). Dette kan gjøres ved personlig oppmøte, telefonisk for en umiddelbar varsling eller epost dersom avviket kan beskrives uten at personopplysninger spres.

Eget avviksskjema skal benyttes

Klinikkleder har ansvar for å vurdere avviket, iverksette strakstiltak om dette er påkrevd, samle inn og sikre bevis, planlegge og iverksette langsiktige korrigerende tiltak og tiltak for å forebygge fremtidige avvik, å eventuelt melde avviket videre til rette instanser, samt å evaluere tiltak. Klinikkleder vil også kommunisere med og melde tilbake til melder av avviket.

Klinikkleder gjennomfører periodisk kontroll av behandling av personopplysninger, senest innen 01.06 hvert år.

Se for øvrig Personopplysningsforskriften § 2-6

Rutiner ved alvorlige hendelser og nestenuhell

Det er utarbeidet eget skriv for rutiner ved alvorlige hendelser og nestenuhell ved de Psykologiske poliklinikkene ved NTNU. Alle ansatte på klinikkene er informert om disse.

Tiltak for å sikre at rutinene imøtekommer myndighetskravene

• Kontroll og gjennomgang av internkontrollsystemet gjennomføres hvert år innen 1. juni
• Ved funn av punkter hvor rutinene avviker fra myndighetskravene loggføres dette i systemet med en konkret frist for utbedring
• Tidspunkt for siste kontroll/revisjon noteres innledningsvis i rutiner for internkontroll

Periodisk kontroll og revisjon av rutiner for internkontroll

Ansatte deltar i kollegaveiledning i form av klinikkmøter hvor saker, og spesifikke studenters eventuelle utfordringer i sin terapiopplæring – samt hvordan disse håndteres av veileder drøftes.

Regelmessig kollegaveiledning

Brukertilfredshet

Skjema for brukertilfredshet poliklinikk voksen

Avvikskjema klinikk